颈部血管损伤

流行病学：颈部血管损伤是颈部损伤的并发伤。多见并发于颈部穿入伤。Flint统计颈部血管损伤患者146例，97.8%为穿入伤；Ruel统计，86%为穿入伤；又Rubio等总结72例颈动脉损伤的患者，除2例外，其余均为穿入伤。

    据统计，颈部血管损伤以颈总、颈内、颈外、锁骨下动脉，以及颈外、颈内静脉受伤的机会较多。

    根据Ruel的统计受伤年龄7岁至68岁。其中以20～30岁较为常见。在Sheely颈部穿入伤的632例中，男性为537例，女性为95例。年龄从2～70岁，平均年龄为31岁。

病因：弹片伤、枪伤、刀伤、锐器伤及钝性挫伤都能损伤颈部血管。刀伤及枪伤为颈部穿入伤常见的原因。颈前三角区有颈动脉鞘及其他组织通过，故为危险区。穿入伤易使该部位的血管受损伤(图1，2，3)。

发病机制：低速度的弹片与高速度的弹片穿入伤相比较，前者的损伤程度比较小，而高速度的弹片则对组织破坏性很大。

    其次，对于各种不同原因的穿入伤，组织受伤的情况也有所不同。如刀伤一般呈直线的方向进入，如刀的长度和外形及进入的方向，行凶人和受伤者的位置，伤口的部位等都有一定的意义。弹片伤一般不呈直线，慢速枪弹和弹片穿入组织所经过的平面可因颈椎及下颌骨而发生偏斜。又血管的结构如颈动脉鞘可使枪弹发生折转。弹片所致大血管损伤并不常见，除非弹片接近颈部血管通过。当颈部偏转或后仰时，血管被拉紧，枪弹也可直接击中血管。

    颈部动脉损伤的病理变化与病因有直接关系，大部分动脉系直接损伤，如裂伤、穿入伤，但钝挫伤也可造成动脉壁内的损伤。由于解剖关系，动脉常和静脉、神经伴行，因此血管损伤常伴有神经损伤。同时动脉损伤比静脉损伤严重得多。血管损伤可分为3类：

    1.血管壁损伤  血管受到暴力打击，管壁尚未破裂时，从表面看似乎完整，但实际上内膜层或肌层可能已经受损伤。这种损害虽然没有立刻出血的危险，但可引起严重的并发症，如血栓形成，血栓脱落后在远端动脉形成栓塞、继发性出血、假性动脉瘤和动脉痉挛。

    2.损伤性动脉痉挛  动脉受到钝力打击后，弹片在动脉壁擦过或存留，或动脉壁受到骨折片的刺激等，虽未使管壁破裂，但可使之痉挛。一般仅限于直接受伤部位，有时可波及动脉的全部及其分支，严重者可阻止血流通过。大多数痉挛在24h内自行消失。一般可用温湿敷或1%～2%普鲁卡因湿敷，不需特殊治疗。如痉挛持久不消失，则应设法解除。可考虑使用节段性加压扩张术，使痉挛血管逐段扩张。

    3.血管破裂  致伤物造成血管壁全部或部分裂断时，按血管破坏的程度和性质，可分为3种：

    (1)切线破裂伤：仅动脉壁一侧破裂，因动脉壁的裂口被周围弹力纤维和平滑肌收缩所牵拉，裂口不但不能缩小，反而增大。故出血多而不易自行停止。

    (2)穿入破裂伤：多为弹片穿过动脉壁，动脉壁入口和出口两处穿破伤，其出血的危险与切线破裂伤相同。

    (3)完全横断：动脉完全断裂时，开始出血剧烈而量大。但由于动脉的两端发生蜷缩和损伤性血管痉挛，同时伴有出血后血压下降，易致血栓形成而使管腔闭塞，因此较小的动脉断裂，也不一定立即发生严重出血致死。

临床表现：由于穿入伤的类型及颈部损伤的部位各异，因此症状不尽相同，尤其是合并有其他器官的损伤时，更使症状复杂化。

    1.出血  有大量出血或颈部周围组织内有迅速形成的巨大血肿时，由于急性失血可致休克。但有时小的盲管伤或穿入伤合并有大血管断裂或穿孔时，可仅有小量，甚至完全没有外出血的体征。

    2.神经系统症状  根据Rubio 25年来对72例颈动脉急性损伤的分析，其中25例有神经系统症状，包括昏迷、轻偏瘫、失语、单瘫、全偏瘫、截瘫、面瘫等，但以昏迷、轻偏瘫、单瘫及轻偏瘫加失语者较为常见。

    3.合并其他器官损伤  血管损伤合并其他器官的损伤，也比较常见。其中有气管、食管、心脏、胸膜、肺、胸淋巴导管、臂丛及喉等损伤。如系锁骨下动脉损伤，可在锁骨下动脉的部位出现血肿及臂丛的损害，同时失去外周的脉搏。

    4.呼吸困难  由于颈部血管出血及血肿的扩大，气管或喉本身的损伤，可发生呼吸困难。

    5.血肿  颈动脉和椎动脉的损伤，同时伴有或不伴有颈静脉损伤时，其搏动性血肿症状多在伤后第2天出现，有些在伤后第l～5天或更迟出现。动静脉血肿一般比单纯动脉血肿症状出现为早，有时在伤后几小时可听到杂音，而搏动的产生则在第3～4天后出现。

    当血肿和颈总动脉或颈内动脉相连通时，不仅在血肿部位可以听到收缩期杂音，且杂音常沿颈总动脉和其分支向中枢和外围传播。

    动脉血肿的特点是有明显的搏动，伴患侧头痛和放射性耳痛；颈内动脉血肿则有患侧视盘水肿和充血，静脉扩张，以及视力减退现象；椎动脉损伤时，则无这些症状。又颈内动脉血肿可向咽腔突出，如误诊为扁桃体周脓肿而作切开，患者可立即死亡。进食不慎也可使其穿破引起大量出血。血肿若不及时处理，则可引起继发感染，也可招致出血和脑部并发症。

    一侧颈总动脉和颈内静脉血肿，由于循环障碍可发生偏盲，或有患侧眼底静脉曲张，动脉收缩及视力减退的表现。动静脉血肿的杂音比较明显，不仅沿血管，而且可在远离损伤的部位听到双杂音，患者自己也可听到颈部有持续性杂音。这是由于颅骨、锁骨、肋骨的传导所致。此外在局部还可以摸到持续性震颤。有时可以发生脉搏减弱和缓脉的现象，有的病例有前庭功能紊乱及严重头痛。

    6.全身症状  出血严重者有心悸、气短、口渴、耳鸣、头昏、不安、惊慌、皮色苍白、脉搏快、血压低等症状。

鉴别诊断：目前没有相关内容描述。

治疗：主要是制止出血，纠正休克，保持血运及预防感染。

    1.一般治疗原则

    (1)纠正休克，迅速补充血容量。有酸中毒者，应同时纠正。

    (2)对于颈部外伤出血，必须确定失血量的情况，如失血超过全身血量30%，并在继续出血，需立即输液，并补充失血量。

    (3)必须作全面系统的检查，尤其是头部、胸部及上肢。如上臂及头部的脉搏情况良好，一般表示没有大的动脉损伤。对于严重颈部损伤者，如单纯处理颈部而忽略全身，常可发生残疾或死亡。

    (4)颈部损伤可牵涉其他器官，多与喉科、颌面外科及胸外科有关，必要时应请有关科室协助处理。

    (5)急救及手术器械的准备，包括合适的缝线。

    (6)良好的护理及严密的监护。

    (7)注射破伤风抗毒素及大量抗生素，以控制感染。

    2.颈部血管损伤的处理原则  一般以在手术室处理较好。外出血首先是用手指或用敷料压迫止血。对深层的组织结构盲目地用血管钳止血，不仅不能达到止血的目的，反而会损伤邻近的组织，如神经等；甚至还可进一步损伤血管，使失血更多，同时为以后重建血循环带来一定的困难。

    (1)表浅的血管损伤：可用结扎止血的方法。当疑有或确有颈部大血管损伤时，在没有准备的情况下，应避免在伤口操作以防止保护性血块脱落，而发生无法控制的出血。

    (2)大血管损伤的处理：

    ①当颈总动脉、无名动脉及锁骨下动脉出血时，切不可忽视。首先应在急诊室进行止血，压迫其中1根或2根血管，以制止血液流入伤口，对止血及寻找与结扎出血的血管都很有帮助。

    ②迅速输入适量血液和血浆。

    ③维持呼吸道通畅亦极重要，如有呼吸道阻塞，可作气管切开术或插管。为了充分了解颈部血管损伤的情况，必须在气管内麻醉下检查和处理伤口。

    ④输氧。

    ⑤患者情况许可，必须采取紧急血管造影，以了解大血管情况，而作恰当的处理。

    ⑥经导管动脉栓塞是一种非外科手术的止血方法，暂时性球囊栓塞用于减少术中出血并可作为动静脉瘘的永久性治疗。

    ⑦手术疗法：休克已得到纠正，脉搏、血压稳定后，必须进行早期探查。

    3.颈部损伤手术探查的适应证

    (1)血管损伤手术探查的适应证：

    ①绝对适应证：颈部伤口有活动性出血；颈部伤口有过出血，同时血压低下；口腔有活动性出血，但无口腔的损伤；有油质清亮或牛奶状液体从伤口流出(提示有乳糜瘘)；颈部血肿扩大；上纵隔增宽；由于气管移位使呼吸道受压；颈部有收缩期杂音；上肢动脉、颈浅动脉、面动脉或视网膜动脉无脉搏；进行性中枢神经系统的功能障碍(表示大脑血液循环障碍如颈动脉主干栓塞)；穿过颈阔肌的外伤。Sankran等认为颈部血管受伤后，可能被血块封住而无出血表现，一旦血块脱落，可引起大出血而极危险，故建议凡穿过颈阔肌的外伤，应考虑探查大血管。

    ②相对适应证：穿入伤的行径接近大血管，有下列1种或2种以上情况者，必须进行探查。侧位X线片，显示咽侧间隙增宽；X线片显示颈椎横突损伤(怀疑有椎动脉受累)；血管造影阳性。

    (2)晚期并发症探查适应证：颈部大血管栓塞，有神志改变、偏瘫、失语、失明、视野缩小；隐匿性出血，如颈部肿块扩大、上纵隔增宽、锁骨上饱满、呼吸道受压；动静脉瘘(血管造影证实)，出现脉压宽(表示分流量大)，加压于血管时心动过速变慢(Branham征)，持续性收缩期及舒张期杂音；真性动脉瘤(血管造影证实)颈部有收缩期杂音；假性动脉瘤(血管造影证实)；椎动脉损伤(血管造影证实)，后颈部伤口出血，压迫颈总动脉仍不能控制，颈后三角部位有扩大的血肿，或有颈椎横突骨折；锁骨下及胸腔出口的其他血管损伤(血管造影证实)，表现为手或脚无脉搏，血胸，锁骨上窝饱满，从创口流出清亮油质或牛奶状物质，表示有颈下段的胸淋巴管损伤。

    4.血管损伤的处理  根据血管损伤的部位，一般分3部分。

    (1)颅底部血管损伤的处理：修复颅底部大血管的损伤是困难的。由于大脑血液循环发生障碍。常并发中枢神经系统功能缺陷，因此，要按手术适应证的情况进行手术。

    手术途径：显露颅底大血管的方法是通过乳突尖端作一切口，沿胸锁乳突肌前缘，直达舌骨大角的外侧面。然后，将胸锁乳突肌拉向外侧，二腹肌拉向内侧，从颈静脉孔向下暴露颈动脉鞘，直达颈动脉分支部位。

    近来许多外科医生采用耳显微外科技术，来填塞颈内动脉的鼓室段，对于颈内动脉近端出血的压迫止血，比从颅前窝进路要优越些。采用大的外耳道皮瓣，并将鼓膜分开。可在鼓岬前面很薄的骨板下面找到位于咽鼓管下面的颈内动脉。手术过程中用弯形手柄及小钻头磨骨部，同时连续用水灌洗，可减少对耳蜗的损害。

    (2)颈部中段血管损伤的处理：在May所分析的病例中，约有2%为颈部中段血管受到损伤，手术按探查的适应证进行。颈部中段的任何血管损伤，除颈总及颈内动脉外，其他血管的分支都可进行远端或近端结扎。

    颈内静脉、颈外动脉及其分支，或椎动脉的结扎，一般不会发生并发症及死亡，因此可用结扎的方法来代替修复术或移植术。

    颈内动脉，颈总动脉或颈总动脉合并其他分支损伤的处理,一般从胸锁乳突肌前缘作一斜形切口，以暴露上述血管。这种斜形切口上达乳突尖端，下至胸骨柄，将胸锁乳突肌拉向外侧，才能充分暴露颈总动脉及颈内动脉，找到其损伤部的近端及远端。止血的方法是直接加压于出血部位。然后用湿润的棉纱带围绕颈总动脉的近端及颈内外动脉的远端，止血后在颈总动脉上切开小口，放入Javid钳在颈动脉外钳住分流管两端。

    上述步骤完成后，选用下列5种方法修复损伤的血管。

    ①移位修复术：颈内动脉的近端部分损伤或完全断裂时,可采用移位修复术。此种移位术仅用于颈总动脉分叉处无损伤时，将颈内动脉的远端与颈外动脉近端缝合而得到血液循环。

    手术方法:先结扎颈内动脉损伤段的近端，再切断颈外动脉，将它的近端与颈内动脉损伤段的上端相吻合(图6)。

    ②侧壁修补术：颈总动脉分叉部位或颈内动脉有小的裂伤，可用儿科Satinsky钳夹住缺损部位。再用5-0 Tevdek线连续缝合，缝线保持1mm的距离。因侧面缝合不会影响血流，故不需用Javid内分流管。大多数病例都采用侧壁缝合修补术(图7)。

    ③对端修补术：如侧端修复术后发生血管狭窄或影响血液循环，可用Javid内分流管作对端吻合术。采用对端修补术要牺牲一定长度的血管，故缺损部分不可超过1.5cm。修复的血管是游离颈总动脉及颈内动脉未损伤的末端及近端，并切除损伤部分，然后将正常段作对端吻合。特别要注意缝合后不要有张力、狭窄或扭转，因有发生血管内栓塞的危险。如已有血栓形成或损伤过长，可作静脉移植术(图8)。

    ④静脉移植术：用自体静脉移植来代替颈总动脉或颈内动脉段，对于有感染的伤口，该法比人造血管缝合的成活率要高得多，且静脉移植很少发生栓塞。虽然静脉壁很薄，但有颈部周围组织的支持，是一种比较适合的方法。颈内静脉作移植物目前是最理想的，如其同时受到损伤，也可采用大隐静脉作为静脉移植的材料。

    寻找大隐静脉可先在腹股沟韧带下2.5cm处，触到股动脉的跳动。再在股动脉的内侧作一直切口，分离组织，确定静脉位置后，取50mg的肝素用50ml盐水稀释，注入静脉以扩张之。结扎分支后，切断大隐静脉一段作为移植物，将取出来的静脉置于相反的方向，使瓣膜不会阻碍血流。把静脉套在分流管上，可切除动脉损伤部分，将分流管插入动脉远近两端，先吻合动静脉的远端，再将动静脉的近端进行吻合，在未完全吻合前取出分流管。吻合后可以恢复大脑血液循环。Javid内分流管也可经过动脉的近端切开再取出来。切口用5-O Tevdek线缝合。手术后一般都不用抗凝剂(图9)。

    ⑤人造血管移植：如静脉的腔太小或缺损部分太长，则须采用其他方法，一般多用人造血管移植。但用于感染的伤口，不如静脉移植的方法可靠，由于感染、血栓形成及狭窄，其成活率很低。

    在缝合人造血管时采用Tevdek硅胶合成线比丝线好，因缝合后反应少，同时有抗感染的能力。有时周围组织感染，可使人造血管裂开，发生大出血，导致死亡。

    除上述方法外，还可采用单结扎、同种异体动脉移植术或静脉修补术。

    (3)颈下段血管损伤的处理：胸腔出口的穿入伤可能损伤大的动脉或静脉。由于血管是在锁骨下，胸骨及肋间隙后，位置很深，因此在这些部位的手术操作比较困难，大出血时很难控制，必须有良好的视野，才能成功地止血及修复血管。

    对于主动脉弓、无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉及其静脉，可采用各种不同的切口(图10)。

    右侧锁骨下动脉损伤时，必须切断锁骨，同时把锁骨头部与胸骨分开，这样可暴露右锁骨下动脉的起点及右侧颈动脉的颈下段。在少数情况下，可作胸骨劈开的切口，以控制近端出血。

    左侧锁骨下动脉及主动脉的出血可经过左侧第3肋间隙开胸来控制。如果左侧锁骨下动脉的远端被损伤，可在锁骨下作切口，并切除锁骨以暴露之。无名动脉及主动脉弓升段的损伤，必须作胸骨柄切除术。同时在左侧第3肋间隙作切口，可暴露左侧颈动脉及锁骨下动脉起点的损伤。对这个部位的血管损伤，由于出血的血管腔比较大，一般都采取侧壁修补术，不会发生阻塞。血管的损伤部位不超过1.5cm时，宜用对端修复术。如超过1.5cm，因自体静脉移植口径太小，可采用人造血管修复。对于大的静脉损伤，结扎是有效的方法，但不适用于动脉的损伤，因将其结扎后，即使不产生坏死，约有30%患者可发生血液循环不足的现象。

    假性动脉瘤的治疗：都可以采用侧面修复术或结扎术而获得成功。

    真性动脉瘤的治疗：创伤所致的动脉瘤多为囊性动脉瘤。瘤体从动脉一侧凸出，囊壁保留原动脉壁之各层次，弹力纤维出现断裂。

    手术时可切除动脉瘤，血管断端直接吻合，不需修补，若颈动脉缺损过多，以自身大隐静脉为最好的移植材料。

    总的来说，动脉损伤的修复已有几十年的历史，一般常用对端缝合修复术，对割伤的血管，如主动脉弓及颈动脉则采取侧端缝合术，可获得良好的效果。对于动脉损伤而伤口有感染的患者，采用自体静脉移植成功率高，效果较好；如用人造血管移植，虽然可获得成功，但多数出现并发症，最好不用。

    5.术后处理  受伤血管常常发生痉挛，修复后的血管亦可因痉挛而使血流中断。使血管闭塞的另一原因是血栓形成，故对痉挛和血栓的防治是处理血管伤的重要问题。

    (1)血管痉挛的处理：因挫伤、挤压和撕裂伤引起的血管痉挛，手术暴露后可见管径明显变细，严重者可呈白色索条状，可使少量血液通过，或完全闭塞使血流中断。一般可用温水湿敷、2.5%罂粟碱湿敷、l%～2%普鲁卡因湿敷或外膜剥离(动脉周围交感神经切除)等解除之。有些顽固性动脉痉挛不能用上法解除者，用节段性加压扩张术亦获得良好效果。

    节段性加压扩张法：将痉挛的血管暴露后剥离其外膜，从痉挛的血管近端开始，在间距5cm处夹住，并将其分支亦夹住，用较细的针头，将温热的肝素盐水溶液(肝素65mg稀释于生理盐水1000ml中)加压，由管壁穿刺注入。扩张后，逐段将血管夹下移，使痉挛血管逐段扩张。

    交感神经节阻滞、补充血容量和注意保暖：也是防治血管痉挛的有效措施。据陈中伟等报道，针刺相关穴位及耳针(交感、内分泌等穴)对解除血管痉挛也有良好效果。

    (2)抗凝剂的使用：血栓形成是手术失败的重要原因之一。由于受伤修复后的血管易有血栓形成，故术后常规使用抗凝剂。常用的抗凝剂是肝素和低分子右旋糖酐等。

    ①肝素：

    A.抗凝作用：在开始凝血时，可阻止凝血因子Ⅸ被激活；抑制纤维蛋白原被凝血酶变成纤维蛋白；大剂量使用可减少血小板的黏着性。

    B.使用方法:肝素发生作用迅速(10～15min)，作用消失快(2～6h)。一般静脉注射每天用量为200～300mg，加于5%葡萄糖液1000ml内静脉滴注；亦可每4～6h静脉注射50～100mg。

    肝素在应用中是否已起到作用很难测定。个别患者对肝素的反应不同，用后常有渗血现象，出血明显时可用鱼精蛋白中和之。

    ②低分子右旋糖酐：低分子右旋糖酐是平均分子量为40000的葡萄糖聚合物的混合物。

    A.抗凝作用：可降低血的黏稠度；改变血小板的数目；在血管内膜的表面形成一薄膜,以阻止由血管壁来的凝血酶原；可增加红细胞的阴电荷，因而增加了红细胞互相排斥之力，避免了互相集结。

    B.使用方法：每天用量可为500～1000ml，静脉滴入，连续使用数天，并不发生毒性反应，对休克伤员可用至休克恢复以后。

    C.禁忌证：血小板减少症、充血性心力衰竭和肾脏疾患。低分子右旋糖酐注射后，约70%在数小时内由肾脏排出，故有一定利尿作用，但也容易引起水电解质特别是钙离子的丢失，故在使用中须注意电解质的调整。其他合并症是出血和过敏反应，但较少见。

    ③双香豆素：主要作用是抑制肝脏产生凝血酶原。用药后在24～48h后才起作用，但维持时间较长，可由肠道吸收，故适宜口服，开始用量可为每天150～ 200mg，2天后减为每天25～50mg。在服药期间，每日要检查凝血酶原时间，若凝血酶原时间减至正常人的10%～20%，服药量应减半。减至10%以下时应立即停药。

    使用双香豆素的合并症是凝血酶原过低，引起血尿和黏膜出血。发生出血后除停药外，须立即静脉注射维生素K₁或输入新鲜血液。注射维生素K₁后，约6h起作用。

    ④阿司匹林：有减少血小板黏附聚集和血细胞集结的作用，可改善微循环。每天剂量可为1.5～3.0g，分3次服用。

    以上抗凝药物，肝素和低分子右旋糖酐作用快，但维持时间短，故适于在短期内(3～6天)使用。对血管挫伤较重，需要长时间抗凝者，则宜换用双香豆素，一般可用至2～3周。

预后：预后与损伤的部位、严重性及有无其他器官合并伤有关。颈中部大血管损伤可发生大出血、休克及脑血循环障碍，故病死率高。但早期手术处理可降低病死率，根据Fogelmon等的报道，血管损伤超过6h而作手术者，将增加病人的病死率。早期手术探查也很重要，Sinkler等认为所有颈部穿入伤靠近大动脉时，须进行常规探查术，这样可降低病死率。据Lindsay比较，早期探查病死率为10.7%，晚期探查病死率为30%。近年来由于麻醉及手术方法的改进，抗生素的发展，气管切开术的采用，以及血管修复方法的日趋完善，病死率已由过去的18%下降至7%。Rubio分析72例，其中单纯颈动脉损伤的病死率已降至6%。在Flint所观察的146例颈下段血管损伤者，只有11人死亡，病死率为7.5%。因此，对于颈部血管损伤的患者，要早期适当处理，可降低病死率。Bradlley认为手术前有中枢神经缺陷者，病死率较高。

    死亡原因多为大出血所致，有的除血管损伤外，还有其他器官的损伤及脑缺氧，亦与死亡有关。

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